Ausfüllhilfe: Antrag auf Leistungen für Gewaltopfer
Örtlicher Träger der Sozialen Entschädigung
- Feld links oben: Hier tragen Sie den örtlichen Träger der Sozialen Entschädigung ein.
- Feld rechts oben: Hier brauchen Sie nichts auszufüllen.
Angaben zu Ihrer Person
Im Folgenden geht es zunächst um Angaben zu Ihrer Person.
- Hier kreuzen Sie an, ob Sie mit „Herr“ oder „Frau“ angesprochen werden möchten oder sich als divers identifizieren. Geben Sie außerdem Ihren Namen und Ihren Vornamen an. Wenn Sie früher einen anderen Namen geführt haben, zum Beispiel aus einer Eheschließung, Lebenspartnerschaft oder nach einer Scheidung; dann tragen Sie diesen Namen hier ein.
- Hier tragen Sie Ihr Geburtsdatum im Format TT/MM/JJJJ (zum Beispiel 20/10/1955) und Ihren Geburtsort ein.
- Hier können Sie eine Telefonnummer, unter der Sie tagsüber erreichbar sind, und/oder Ihre E-Mail-Adresse angeben. Mit diesen Angaben sind Sie bei Rückfragen besser erreichbar. Die Angaben sind aber freiwillig.
- Hier tragen Sie Ihren Familienstand ein. Lebenspartnerschaften sind auf Lebenszeit geschlossene Partnerschaften zwischen zwei Personen gleichen Geschlechts. Wird die Verbindung gelöst, spricht man von einer aufgehobenen Lebenspartnerschaft. Geben Sie im Kasten rechts bitte an, seit wann Ihr aktueller Familienstand besteht. Wenn Sie ein oder mehrere Kinder haben, tragen Sie die Zahl der Kinder bitte ebenfalls ein.
- Hier tragen Sie Ihren Wohnsitz ein. Das ist der Ort, an dem Sie wohnen. Halten Sie sich für mehr als sechs Monate überwiegend an einem anderen Ort auf, tragen Sie hier bitte diesen Ort des gewöhnlichen Aufenthalts ein. Tragen Sie dazu bitte die Adresse mit Straße und Hausnummer, Postleitzahl und Ortsangabe ein.
Identitätsausweis
Zwischenfeld: Um Ihren Antrag bearbeiten zu können, benötigen wir außerdem die Kopie eines gültigen Identitätsausweises. Das kann zum Beispiel eine Kopie Ihres Personalausweises oder Ihres Reisepasses sein.
6. Dieses Feld müssen Sie nur ausfüllen, wenn
- Sie einen gesetzlichen Vertreter oder eine gesetzliche Vertreterin haben. Das können zum Beispiel ein Vormund oder bei Minderjährigkeit die Eltern sein.
- Sie einen Betreuer oder eine Betreuerin haben.
- Sie einen Bevollmächtigten oder eine Bevollmächtigte haben. Das sind Personen, denen Sie eine Vollmacht erteilt haben, damit sie Sachen für Sie entscheiden darf.
Trifft eines davon auf Sie zu, tragen Sie hier bitte den Namen, den Vornamen und die Adresse dieser Person ein. Legen Sie bitte außerdem eine Kopie
- * der Bestellungsurkunde bei, wenn Sie einen gesetzlichen Vertreter oder eine gesetzliche Vertreterin haben.
- des Betreuerausweises bei, wenn Sie einen Betreuer oder eine Betreuerin haben.
- Ihrer Vollmacht bei, wenn Sie einen Bevollmächtigten oder eine Bevollmächtigte haben.
Angaben zur Gewalttat
Auf dieser Seite des Antrags geht es um Angaben zur Gewalttat
Tatzeit und Tatort
1. Hier tragen Sie die Tatzeit ein. Geben Sie nach Möglichkeit die Uhrzeit sowie das Datum (Tag, Monat und Jahr) an.
2. Hier tragen Sie den Tatort ein. Geben Sie eine möglichst genaue Ortsbeschreibung an. Das kann beispielsweise eine bestimmte Wohnung an einer konkreten Adresse sein. Kreuzen Sie bitte außerdem an, ob sich die Tat an Ihrem Arbeitsplatz beziehungsweise an Ihrer Schule, Ihrer Ausbildungs- oder Ihrer Betreuungseinrichtung, beispielsweise einer Werkstatt für Menschen mit Behinderung, ereignet hat. Kreuzen Sie stattdessen auf der rechten Seite an, falls sich die Tat auf dem Hin- und Rückweg dorthin ereignet hat. Falls Sie ein Kästchen angekreuzt haben, tragen Sie bitte zusätzlich Name und Anschrift Ihres Arbeitgebers beziehungsweise Ihrer Ausbildungseinrichtung sowie die für Sie zuständige Berufsgenossenschaft oder Unfallkasse ein. Sollten Sie nicht wissen, welche Berufsgenossenschaft oder Unfallkasse für Sie zuständig ist, können Sie das Infotelefon der gesetzlichen Unfallversicherung unter der kostenfreien Rufnummer 0800 60 50 404 anrufen. Falls sich die Tat nicht an Ihrem Arbeitsplatz oder Ihrer Schule, Ausbildungs- oder Betreuungseinrichtung ereignet hat, kreuzen Sie bitte „sonstiger Tatort“ an.
Erstattung einer Strafanzeige
3. Mit einer Strafanzeige informieren Sie die Polizei, die Staatsanwaltschaft oder das Amtsgericht über eine mögliche Straftat, damit diese in dem Fall ermitteln kann. Hier tragen Sie ein, ob Sie eine solche Strafanzeige erstattet haben. Falls ja, geben Sie bitte an, bei wem und wann Sie das gemacht haben. Geben Sie bitte außerdem das Aktenzeichen an, das Ihnen bei der Erstattung der Strafanzeige mitgeteilt wurde. Haben Sie keine Strafanzeige erstattet, geben Sie bitte die Gründe dafür an. Grundsätzlich sind Sie gehalten, dabei zu helfen, eine Straftat aufzuklären. Dazu gehört normalerweise auch die Erstattung einer Strafanzeige.
Kreuzen Sie bitte außerdem an, ob Sie von Ihrem gesetzlichen Zeugnisverweigerungsrecht Gebrauch machen oder nicht. Nahe Angehörige von Tätern und Täterinnen haben das Recht, die Aussage zu verweigern, also keine Angaben zur Tat zu machen. Damit kann vermieden werden, dass Sie nahestehende Personen belasten müssen. Nahe Angehörige sind Verlobte, Ehegatten, Lebenspartner sowie alle Familienangehörige, die mit dem Täter oder der Täterin in gerader Linie verwandt oder verschwägert sind. Das sind zum Beispiel Großeltern, Eltern, Kinder und Enkelkinder. Ein Zeugnisverweigerungsrecht haben außerdem Familienangehörige, die mit dem Täter oder der Täterin in der Seitenlinie bis zum dritten Grad verwandt oder bis zum zweiten Grad verschwägert sind oder waren. Zur Seitenlinie zählen beispielsweise Bruder, Schwester, Tante und Onkel.
Personen, die im Zusammenhang mit der Tat stehen
4. Hier geben Sie den Namen und die Anschrift von Personen an, die mit der Tat in Zusammenhang stehen. Kreuzen Sie bitte Zutreffendes an und füllen Sie die entsprechenden Felder aus,
- wenn Ihnen der Täter, die Täterin oder die Täter und Täterinnen bekannt sind.
- wenn es weitere Tatbeteiligte gab, die Ihnen bekannt sind.
- wenn es Tatzeugen gab, die Ihnen bekannt sind.
- wenn es Ersthelfer gab, die Ihnen bekannt sind.
Angabe zu einem Strafverfahren
5. Wenn eine Strafanzeige erstattet wurde, kann es zu einem staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren und später auch zu einem gerichtlichen Verfahren kommen. Kreuzen Sie hier bitte an, ob ein solches Verfahren bereits stattgefunden hat. Falls ja, geben Sie bitte das Aktenzeichen des Verfahrens an, das Sie in den Unterlagen finden, die Sie dazu erhalten haben.
Beschreibung des Tatherganges
6. Um den Antrag bearbeiten zu können, ist es für uns wichtig zu wissen, was passiert ist. Wenn es Ihnen möglich ist, schildern Sie hier bitte den wesentlichen Ablauf der Tat. Falls Sie den Tathergang bereits der Polizei geschildert oder einen Strafantrag gestellt haben, reicht es aus, wenn Sie Ihrem Antrag Kopien des Protokolls und/oder des Strafantrags beifügen. Falls Sie derzeit keine Angaben dazu machen können, kreuzen Sie bitte das betreffende Kästchen an.
Gesundheitsstörungen beziehungsweise Schädigungen
Im folgenden Abschnitt des Antrags geht es um Angaben zu Ihren Gesundheitsstörungen beziehungsweise Schädigungen.
1. Hier tragen Sie ein, zu welchen Gesundheitsstörungen die Gewalttat bei Ihnen geführt hat.
2. Kreuzen Sie hier an, ob Sie die Gesundheitsstörungen heute noch haben. Falls ja, tragen Sie ein, welche das sind.
3. In Ausnahmefällen können Geschädigte Leistungen der Sozialen Entschädigung erhalten, bevor die Anspruchsvoraussetzungen abschließend festgestellt sind. Kreuzen Sie hier an, ob Sie vorläufige Leistungen benötigen und wünschen. Falls ja, schreiben Sie bitte Ihre Gründe dafür auf. Zum Beispiel, wenn Sie dringend eine medizinische Behandlung benötigen, für die Ihre Krankenversicherung nicht aufkommt.
4. Kreuzen Sie hier an, ob bei der Gewalttat Hilfsmittel, die Sie am Körper getragen haben, beschädigt wurden. Dazu können beispielsweise Hör- und Sehhilfen wie Hörgeräte, Brillen und Kontaktlinsen, aber auch Zahnersatz zählen. Falls Hilfsmittel von Ihnen bei der Tat beschädigt wurden, tragen Sie hier bitte ein, welche.
5. Kreuzen Sie hier an, ob Sie krankenversichert sind. Falls ja, kreuzen Sie bitte zusätzlich an, ob Sie in einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung sind. Tragen Sie außerdem den Namen Ihrer derzeitigen Krankenkasse und den Zeitpunkt, seitdem Sie Mitglied sind, ein. Falls Sie früher Mitglied einer anderen Krankenkasse waren, tragen Sie außerdem ein, bei welcher.
Eventuelle ärztliche und psychotherapeutische Behandlungen
Im folgenden Abschnitt des Antrags geht es um Angaben zu eventuellen ärztlichen und psychotherapeutischen Behandlungen.
1. Falls Sie wegen der Folgen der Gewalttat in stationärer Behandlung waren, tragen Sie hier ein, in welcher Einrichtung Sie behandelt wurden und in welchem Zeitraum.
2. Falls Sie wegen der Folgen der Gewalttat in ambulanter Behandlung waren, tragen Sie hier ein, von wem Sie behandelt wurden und in welchem Zeitraum. Geben Sie gegebenenfalls zusätzlich an, welcher Fachrichtung die Behandelnden angehören.
3. In Abschnitt III haben Sie Angaben zu Ihren Gesundheitsstörungen beziehungsweise Schädigungen gemacht, zu denen die Gewalttat geführt hat. Kreuzen Sie hier an, ob eine oder mehrere dieser Gesundheitsstörungen oder Schädigungen bereits vor der Gewalttat bestanden haben, möglicherweise bis dahin in schwächerer Form. Falls ja, tragen Sie ein, welche das waren. Schreiben Sie außerdem auf, von wem und in welchem Zeitraum diese behandelt wurden.
Angaben zur beruflichen Situation
Im folgenden Abschnitt des Antrags geht es um Angaben zu Ihrer beruflichen Situation.
1. Hier tragen Sie ein, welcher Arbeit Sie vor der Gewalttat nachgegangen sind. Falls Sie ein Studium absolviert haben, geben Sie dies auch an.
2. Hier kreuzen Sie an, ob Sie sich durch die Folgen der Gewalttat beruflich beeinträchtigt fühlen. Falls ja, schreiben Sie bitte auf, inwiefern Sie sich beeinträchtigt fühlen.
Sonstige Angaben
Auf dieser Seite des Antrags geht es um einige weitere Angaben, die für die Bearbeitung notwendig sind.
1. Kreuzen Sie hier an, ob Sie wegen der Folgen der Gewalttat Anspruch auf Leistungen gegenüber anderen Personen oder Einrichtungen haben. Das können beispielsweise Leistungen aus der Unfall-, Kranken- oder Rentenversicherung sein, aber auch ein Anspruch auf Schadensersatz oder Schmerzensgeld gegenüber Tätern oder Täterinnen. Falls ja, kreuzen Sie zusätzlich an, gegenüber wem Sie Anspruch auf Leistungen haben. Sie können mehr als ein Kästchen ankreuzen, falls Sie Anspruch auf Leistungen gegenüber mehreren Personen oder Institutionen haben.
2. Kreuzen Sie hier an, ob Sie bestehende Ansprüche auf Leistungen gegenüber Dritten bereits geltend gemacht haben. Das können zum Beispiel Versicherungen oder Täter beziehungsweise Täterinnen sein. Falls ja, tragen Sie Namen und Anschrift des Leistungsträgers oder des Gerichts ein, bei dem Sie die Ansprüche geltend gemacht haben. Falls Sie noch keine bestehenden Ansprüche auf Leistungen gegenüber Dritten geltend gemacht haben, schreiben Sie bitte den Grund oder die Gründe dafür auf, warum Sie das bisher noch nicht gemacht haben.
3. Kreuzen Sie hier an, ob Sie bereits Leistungen nach den genannten Gesetzen beziehen. Falls ja, nennen Sie die zuständige Behörde und geben Sie das Aktenzeichen an.
4. Kreuzen Sie hier an, ob Sie eine anerkannte Behinderung haben. Falls ja, nennen Sie die zuständige Behörde und geben Sie das Aktenzeichen an.
5. Geben Sie hier das Konto mit allen nötigen Angaben an, auf das etwaige Geldleistungen aus der Sozialen Entschädigung überwiesen werden sollen.
6. Falls Sie dem Antrag weitere Unterlagen beifügen, geben Sie hier an, welche.
7. Falls Sie bei der Antragstellung unterstützt wurden, geben Sie hier an, von wem.
Angaben nach bestem Wissen und Gewissen
Bestätigen Sie im Folgenden, dass Sie die Angaben in diesem Antrag nach bestem Wissen und Gewissen gemacht haben. Bestätigen Sie außerdem, dass Sie keinen weiteren solchen Antrag gestellt haben. Tragen Sie dazu Ort und Datum der Antragstellung ein und unterschreiben Sie den Antrag. Falls Sie eine gesetzliche oder bestellte Vertretungsperson haben oder einen Betreuer beziehungsweise eine Betreuerin, kann auch diese Person den Antrag unterschreiben.
Beachten Sie außerdem noch die wichtigen Informationen auf den folgenden beiden Seiten des Antrags.
Wichtige Informationen zum Antrag
Im folgenden Abschnitt des Antrags erhalten Sie weitere wichtige Informationen. Bitte lesen Sie sich diese aufmerksam durch.
- Die zuständige Behörde ist grundsätzlich verpflichtet, Schadensersatzansprüche gegen Personen geltend zu machen, die Gewalttaten begangen haben. Es kann auch sein, dass diese Personen zum Tathergang befragt werden müssen. Wenn Sie dies nicht möchten, führen Sie auf einem Zusatzblatt die Gründe dafür auf. Die Behörden prüfen und entscheiden auf dieser Grundlage, ob auf Schadensersatzansprüche gegenüber Tätern oder Täterinnen verzichtet werden kann. Das kann beispielsweise der Fall sein, wenn Sie dadurch erhebliche Nachteile befürchten müssen.
- Etwaige Schadensersatzansprüche gegen Täter oder Täterinnen sind auf die zuständige Behörde übergegangen. Sie dürfen daher keine Vereinbarungen mehr mit diesen Personen oder deren Versicherungen treffen. Ausgenommen sind lediglich Schmerzensgeldansprüche. Am besten Sie kontaktieren die Behörde, wenn Sie solche Vereinbarungen treffen wollen.
- Die Daten über Ihre Gesundheit, die die zuständige Behörde im Zuge des Antragsverfahrens bekommen hat, werden gespeichert und dürfen den genannten Personen und Institutionen übermittelt werden, um den Antrag schnellstmöglich bearbeiten zu können. Sie können der Übermittlung der Daten jederzeit formlos widersprechen.
Einverständniserklärung
Im folgenden Abschnitt geht es um eine Einverständniserklärung von Ihnen.
Sollten Sie Ihrem Antrag keine Unterlagen, die für die Anspruchsprüfung benötigt werden, beilegen, klärt die zuständige Behörde den Sachverhalt von Amts wegen auf. Um dies machen zu können, benötigt sie Ihre Erlaubnis, die genannten Unterlagen heranziehen zu dürfen. Ansprechpersonen können unter anderem andere Behörden oder Gerichte, aber auch Ihre behandelnden Ärzte und Ärztinnen sein. Da diese einer ärztlichen Schweigepflicht unterliegen, ist es notwendig, dass Sie sie bezüglich der Tat und ihrer Folgen davon entbinden. Kreuzen Sie an, ob Sie die Ärzte und Ärztinnen von der Schweigepflicht entbinden oder nicht. Sie können auf Wunsch auch einzelne Personen, Einrichtungen, Stellen oder Unterlagen von der Einverständniserklärung ausschließen. Falls Sie das möchten, geben Sie bitte genau an, wen oder was Sie von der Einverständniserklärung ausschließen
Tragen Sie Ort und Datum der Einverständniserklärung ein und unterschreiben Sie sie.
Einverständniserklärung
Im folgenden Abschnitt geht es um eine weitere Einverständniserklärung von Ihnen.
Sie können Ihren Antrag auf Soziale Entschädigung auch beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) stellen. Dieses darf die Unterlagen und Ihre Daten aber weder speichern noch verarbeiten. Daher benötigt das Ministerium Ihr Einverständnis, Ihre Unterlagen unverzüglich an die für Sie zuständige Behörde weiterzuleiten. Erlauben Sie das nicht, muss Ihnen das Ministerium Ihre Unterlagen wieder zurückschicken.
Tragen Sie Ort und Datum der Einverständniserklärung ein und unterschreiben Sie sie.
